醫(yī)療質(zhì)量改善是醫(yī)院管理永恒不變的主題，也是醫(yī)院發(fā)展的基石。醫(yī)生的參與在醫(yī)療質(zhì)量的改善過程中不可或缺。美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)流動(dòng)性較強(qiáng)，既有受雇于醫(yī)院的醫(yī)生，更多的是從屬于醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)而選擇在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。如何維護(hù)并協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系并提高醫(yī)療質(zhì)量，是美國醫(yī)院面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。
赫曼紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)：構(gòu)建醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)
位于德克薩斯州休斯頓市的赫曼紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)（Memorial Hermann Healthcare System）是美國最大的非營利性醫(yī)療系統(tǒng)，在美國最為分散的醫(yī)生市場中運(yùn)營，平均每家診所1.7位醫(yī)生，醫(yī)院幾乎不雇傭醫(yī)生。
赫曼紀(jì)念醫(yī)院的臨床整合與降低成本、提高質(zhì)量、檢測并應(yīng)用最佳實(shí)踐、將循證醫(yī)學(xué)融入患者保健以及標(biāo)準(zhǔn)化指令集等強(qiáng)制措施一同推行。該院要求其醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)的成員應(yīng)用電子醫(yī)療記錄，提交住院患者與門診患者的質(zhì)量數(shù)據(jù)，并保證數(shù)據(jù)的透明性，進(jìn)而提高質(zhì)量，降低成本。
2005年，該院創(chuàng)建了醫(yī)院醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)滾利模式——擁有3500名成員的獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)盟。該聯(lián)盟由20位醫(yī)生組成的董事會(huì)進(jìn)行管理。醫(yī)生聯(lián)盟是獨(dú)立的法律實(shí)體，在醫(yī)療系統(tǒng)中的重要性與醫(yī)院的醫(yī)療體系相當(dāng)。該聯(lián)盟中，約2000位醫(yī)生都是臨床醫(yī)生，這種臨床整合模型借鑒了促進(jìn)醫(yī)療集（Advocate Health Care）的促進(jìn)醫(yī)生合作(APP)模式。
醫(yī)生聯(lián)盟下設(shè)18個(gè)�？婆R床項(xiàng)目委員會(huì)（CPCs）。在此結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生對彼此負(fù)責(zé)，而不是對非醫(yī)生的管理人員負(fù)責(zé)。CPCs幫助醫(yī)生形成全院范圍的交流，這種交流恰恰是諸多醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員所缺少的。他們不但制定了規(guī)章制度、設(shè)定了臨床標(biāo)準(zhǔn)，還非常注重患者和醫(yī)生滿意度。
赫曼紀(jì)念醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生是否選擇臨床整合對醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。該院院長丹尼爾·沃爾特曼指出：“如果醫(yī)生能夠在控制成本的同時(shí)達(dá)到4、5個(gè)質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)院就會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)他。”自從2005年實(shí)行臨床整合之后，赫曼紀(jì)念醫(yī)院的平均住院日、并發(fā)癥率、再入院率和收費(fèi)都大幅下降。以收費(fèi)為例，使用循證方法之后，平均收費(fèi)降低了33%。
該醫(yī)生聯(lián)盟的下一個(gè)重點(diǎn)是注重預(yù)防與保健，并創(chuàng)造出使組織成為責(zé)任型保健組織(ACO)的工具。沃爾特曼表示：“我們正在從按服務(wù)付費(fèi)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)模式，并計(jì)劃采用捆綁付費(fèi)方式(bundled payment)。之后我們將會(huì)創(chuàng)建慢病管理項(xiàng)目。”
天主教醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療系統(tǒng)：重視專業(yè)醫(yī)生需求
位于新罕布什爾州曼切斯特市的天主教醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療系統(tǒng)（Catholic Medical Center Healthcare System）則恰恰相反，它在最為獨(dú)立的醫(yī)生市場中運(yùn)營，醫(yī)生的雇傭率在全美也是數(shù)一數(shù)二。該中心以注重專業(yè)醫(yī)生而聞名。為了滿足醫(yī)生的需求，醫(yī)學(xué)中心不僅將建筑和配套設(shè)施進(jìn)行現(xiàn)代化，賦予首席醫(yī)療官監(jiān)督質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，還雇傭了一名醫(yī)學(xué)專業(yè)的信息技術(shù)專業(yè)人士來監(jiān)督計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入和電子醫(yī)療記錄的實(shí)施，并要求所有董事會(huì)和委員會(huì)中必須有醫(yī)生成員。
當(dāng)了解到同一城市的多�？圃\所丹特茅斯—希區(qū)柯克診所希望尋找一家合作伙伴來形成一個(gè)整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)時(shí)，天主教醫(yī)學(xué)中心毫不猶豫地抓住了這一機(jī)遇。“這對我們是一個(gè)很合理的選擇，我們是一家沒有多少雇員醫(yī)生的醫(yī)院，他們是一家沒有醫(yī)院伙伴的多�？漆t(yī)生團(tuán)體�！痹撫t(yī)學(xué)中心院長艾莉森·皮特曼·吉爾斯指出。醫(yī)學(xué)中心的大多數(shù)醫(yī)生支持這一合作，并參與了整個(gè)合作過程。來自雙方的代表創(chuàng)建了路線圖和規(guī)則，并發(fā)現(xiàn)雙方有很多共同點(diǎn)。
該醫(yī)學(xué)中心的目標(biāo)是為ACO和捆綁付費(fèi)創(chuàng)建平臺(tái)，開發(fā)并實(shí)施EMR，協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系和共同愿景，實(shí)施循證管理，控制并降低醫(yī)療成本，提高并改善醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。
哈特蘭醫(yī)療集團(tuán)：加強(qiáng)學(xué)科合作 突破改革瓶頸
哈特蘭醫(yī)療集團(tuán)的質(zhì)量改善之路起始于20年前：一位患者由于輸血類型錯(cuò)誤而死亡，不久后另一位患者也遭遇了輸血類型錯(cuò)誤。為此，該醫(yī)療集團(tuán)每個(gè)月?lián)p失100萬美元，院長向管理者們發(fā)出了最后通牒。
對全美其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)CQI的參觀、研究和醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)部評(píng)估促使該集團(tuán)縮減組織結(jié)構(gòu)——從160位管理者縮減至100位管理者，并根據(jù)質(zhì)量改善來設(shè)定領(lǐng)導(dǎo)力資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。功夫不負(fù)有心人，該集團(tuán)在2000年和2005年兩次獲得密蘇里州的質(zhì)量獎(jiǎng)。但此時(shí)，該集團(tuán)的質(zhì)量改善努力遇到了瓶頸——集團(tuán)內(nèi)部的部門及其功能并未統(tǒng)一或協(xié)調(diào)。于是，2008年，該醫(yī)療集團(tuán)花了整整一年的時(shí)間來研究密蘇里州質(zhì)量審查者的反饋報(bào)告，并采用了更多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)實(shí)踐。
2009年，哈特蘭醫(yī)療集團(tuán)申請參與馬爾科姆·鮑德里奇國家質(zhì)量獎(jiǎng)的評(píng)獎(jiǎng)。為此，該集團(tuán)開展了質(zhì)量周活動(dòng)，創(chuàng)建了故事板來分享團(tuán)隊(duì)努力實(shí)踐，并分發(fā)質(zhì)量手冊給所有員工。
該集團(tuán)的質(zhì)量改善項(xiàng)目成果顯著，經(jīng)營收益也有所提高。集團(tuán)首席商業(yè)發(fā)展官德克·克拉克指出，2009年和2010年是哈特蘭醫(yī)療集團(tuán)歷史上最為成功的兩年。他感慨：“最有希望在未來取得進(jìn)步與成功的組織，并不是如今的最強(qiáng)者，而是那些反應(yīng)最為迅速、最有能力做出改變的組織。”
該集團(tuán)用疊加在冰山上的金字塔這一圖像來表明其愿景，意味著既關(guān)注個(gè)人和社區(qū)的健康需求與隱憂，又致力于提供最安全且最好的醫(yī)療服務(wù)。金字塔的頂端是患者需求，冰山則代表著個(gè)人健康的隱憂和大型社區(qū)的具體醫(yī)療需求，包括與肥胖、糖尿病等相關(guān)的健康問題。集團(tuán)專門創(chuàng)建了社區(qū)健康改善項(xiàng)目，幫助所服務(wù)地區(qū)的居民獲得更好的生活質(zhì)量。項(xiàng)目包括減肥比賽、健康生活方式推廣和員工健康中心等。
哈特蘭醫(yī)療集團(tuán)制定了長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略發(fā)展計(jì)劃�？死苏J(rèn)為，明確的遠(yuǎn)景規(guī)劃有利于醫(yī)療集團(tuán)獲得長期的可持續(xù)發(fā)展，尤其是在當(dāng)前變化如此快的環(huán)境中。
亞特蘭迪醫(yī)療集團(tuán)：推動(dòng)文化變革 打造領(lǐng)導(dǎo)力系統(tǒng)
亞特蘭迪醫(yī)療集團(tuán)在60個(gè)站點(diǎn)擁有5000多名醫(yī)生，其中一家擁有567張病床的地區(qū)醫(yī)療中心提供的慈善醫(yī)療服務(wù)比附近8家醫(yī)院所提供醫(yī)療服務(wù)的總和還多。在參加馬爾科姆·鮑德里奇國家質(zhì)量獎(jiǎng)的評(píng)獎(jiǎng)過程中，評(píng)審者對保健集團(tuán)的戰(zhàn)略計(jì)劃實(shí)施、對患者的關(guān)注和理解、財(cái)務(wù)市場效果和工作人員的積極參與贊不絕口。對一家曾經(jīng)入不敷出、擔(dān)憂新澤西州衛(wèi)生部和聯(lián)合委員會(huì)評(píng)估報(bào)告的醫(yī)療組織而言，能獲得如今的成績實(shí)屬不易。
“最初，我們甚至都不理解評(píng)獎(jiǎng)審查的問題，例如領(lǐng)導(dǎo)力系統(tǒng)如何構(gòu)成以及管理層如何進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)�！痹摷瘓F(tuán)副總裁多米尼克·穆法如是說。于是，該集團(tuán)開始了一系列變革。它的文化變革圍繞著一個(gè)核心，即每個(gè)人都能產(chǎn)生巨大影響。轉(zhuǎn)變從基礎(chǔ)開始——學(xué)習(xí)質(zhì)量改善與創(chuàng)新的語言，內(nèi)部推廣并融合服務(wù)患者的理念。此外，該集團(tuán)還成立了一個(gè)整合領(lǐng)導(dǎo)力系統(tǒng)。系統(tǒng)以集團(tuán)愿景——亞特蘭迪保健集團(tuán)創(chuàng)建健康社區(qū)為核心，制定可持續(xù)、分散性的3年推廣戰(zhàn)略計(jì)劃和基于商業(yè)單元的年度計(jì)劃，以及指導(dǎo)戰(zhàn)略計(jì)劃實(shí)施的功能矩陣工具。這一領(lǐng)導(dǎo)力系統(tǒng)還整合了該集團(tuán)在5個(gè)領(lǐng)域的績效目標(biāo)，即工作人員與工作環(huán)境、財(cái)務(wù)績效、患者服務(wù)、成長、治療。
亞特蘭迪醫(yī)療集團(tuán)使用多種方式來幫助員工為評(píng)獎(jiǎng)的實(shí)地調(diào)查評(píng)估做準(zhǔn)備。他們發(fā)明了“大衛(wèi)筆記”（以院長大衛(wèi)·迪爾頓命名的學(xué)習(xí)筆記）；創(chuàng)建了由迪爾頓更新的博客，加強(qiáng)交流和協(xié)調(diào)；建立了匿名建議箱系統(tǒng)，歡迎員工提交任何建議和抱怨；在集團(tuán)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布質(zhì)量記分卡；開展經(jīng)濟(jì)激勵(lì)項(xiàng)目，允許員工在特定時(shí)期查看自己的績效獎(jiǎng)勵(lì);管理者還會(huì)向員工贈(zèng)送禮品卡來感謝他們的出色工作。“領(lǐng)導(dǎo)者必須為集團(tuán)的其他員工樹立表率，董事會(huì)的堅(jiān)定支持與積極參與也不可或缺�！蹦路◤�(qiáng)調(diào)。
